2、医德医风考评由医院医德考评工作领导小组监督、指导实施。
3、各项绩效考核关键指标（KPI），对应不同类型科室。
4、各相关管理部门，负责组织本部门职能范畴内的绩效考核和医德考评工作，对应各项考核指标按月、季度、年度实施考核（详见医院绩效考核实施总表和医院医务人员医德考评标准），并将相关评分值输入计算机数据库和医德考评信息登记，以便及时汇总各科室和个人的最后考评得分。
5、个人绩效考评缺陷管理
对个人绩效考核的重大缺陷扣分，由负责绩效考核的各相关管理部门，提交人事科登记在个人绩效考核档案中。
6、对有争议的绩效考核项目及评分等相关事宜，由负责绩效考核（医德考评）的各相关管理部门提出确认申请，提交医院绩效考核管理小组或医德考评工作领导小组审议确认。
（九）双重扣分与一票否决
1、试行双重扣分与处罚的绩效考核项目
1）病历质量
2）事故与赔偿
3）传染病疫漏报
2、一票否决情形
1）医德医风违纪（详见《医院医德考评实施方案（试行）》）
2）一级甲等医疗事故
（十）奖惩
1、绩效考核结果与绩效奖金分配、职务晋升和年度考核挂钩。
2、个人绩效考核情况
1）一个年度内有一个月得分在60分以下的，当年度考核等次即定为：基本合格；二个月得分在60分以下的，当年度考核等次即定为：不合格。
2）一个年度内有一个月得分在70分-84分之间的，当年度考核等次不得评定为：优秀；二个月得分在70分-84分之间的，当年度考核等次即定为：基本合格。
3）发生一票否决情形的，当年度考核即定为：不合格。
4）被鉴定为一级医疗事故的直接负责人延迟3年晋升、晋级；被评定为二、三级医疗事故的直接负责人延迟2年晋升、晋级。
5）医德考评等次被确定为“一般”的人员，当年不得申报晋升专业技术职务任职资格，专业技术职务任职年限计算延迟一年；医德考评等次被确定为“较差”的人员，其任职年度考核等次直接确定为不称职（或不合格），不计算考核年限，当年度不得申报晋升专业技术职务任职和晋升薪级工资，专业技术职务任职年限计算延迟2年。
3、中层干部（含护士长）及以上干部的职务考核情况
1）科室或护理单元在一个年度内有一个月得分在60分级以下的，相关科室主任或护士长，当年度考核等次不得评定为：优秀。
2）科室或护理单元在一个年度内有二个月得分在74分-60分的，相关科室主任或护士长，当年度考核等次即定为：基本合格。
3）中层干部（含护士长）一年内因各种原因3次被“院内记过”的，当年度考核即定为基本合格，并取消6个月中层干部（含护士长）职务津贴，6个月后视为整改情况再予恢复或撤销性质职务。
4）行政管理连带责任
对科室或护理单元的绩效考核结果以及行管综治等方面工作出现的重大问题，职能科室和院级领导负行政管理连带责任，并由医院绩效考核管理小组提出奖惩意见。
4、绩效考核（医德考评）结果如达到《关于下发<医院职工奖惩条例>的通知》规定的，按奖惩条例处罚。
5、科研论文奖励按医院科教部相关规定执行。
（十一）本办法将根据运行情况，实施动态管理。原有关规定与本文件不符合的，按本文件规定执行。
（十二）本办法从文件下达之日起全面推行实施。
（十三）本办法最终解释权归医院绩效考核管理小组。
三、医院医疗事故、医疗纠纷处理机责任追究制度
（一）总则
1、为加强医疗质量管理，明确医疗纠纷的责任，便于有关责任人员吸取教训，保障医患双方的合法权益，特制定本制度。
2、本制度适用于全院各科室。
3、各科室应进一步加强医疗质量管理，重视医疗安全工作，健全并落实各项医疗制度，积极防范医疗事故、医疗纠纷的发生。
（二）医疗纠纷的处理
4、医疗纠纷发生后，当事科室负责人及当事人应积极做好解释工作，以利纠纷及时解决。当患者或家属不能理解或接受时，当事人或当事科室可以提请医务科进行处理。
5、医务科接到报告后，应立即组织人员对医疗纠纷进行调查核实，得出初步结论，必要时封存有关的病历资料及相关物品，将情况如实向本医疗机构的负责人报告，向家属通报、解释，并组织力量维护工作秩序。
6、较为复杂的医疗纠纷由院领导根据医务科的调查结论，提出初步处理意见，并向患者通报、解释。
7、医疗纠纷发生后需市卫生局出面协调解决的，由医务科提请市卫生局医政处进行调解。
（三）医疗纠纷评析
8、医务科负责组织相关专家对医疗纠纷进行初步评析工作，评析结论定期提交医院绩效管理小组讨论，责任科室根据情况制定整改措施，质控核算管理部负责落实处理意见并对整改、处理结果进行督查。
9、医疗纠纷评析工作程序
1）医院绩效考核管理小组对医疗纠纷性质和对当事责任人的处理负有最终裁决权，必要时邀请相关专家参加讨论提出评鉴意见。
2）对需要进行评析医疗纠纷的识别
① 凡发生补偿的所有医疗纠纷（包括医药费减免）；
② 虽无补偿，但已严重影响本单位声誉的医疗纠纷；
③ 当事人或当事科室对本单位评析结果不满，要求复评的医疗纠纷（原则上复评1次）。
3）医疗纠纷的经济补偿包括以下费用：
① 由人民法院裁定，医院应作出的经济补偿或赔偿；
② 纠纷发生后经上级行政机关或医院调解，医院应作出的经济补偿或赔偿；
③ 纠纷发生后经上级行政机关或医院调解，由医院承担或免除的医疗费用。
4）医疗纠纷的信息来源
① 病人或家属的投诉；
② 当事人或当事科室的报告；
③ 上级部门或医院在医务工作检查中发现的。
5）医疗纠纷的评析内容
① 医疗纠纷的原因；
② 医疗纠纷的性质；
③ 医疗纠纷的评析结果：可以避免、存在缺陷、不可避免。
（四）医疗纠纷性质的认定
10、经医疗纠纷评析，医院绩效考核管理小组对医疗纠纷发生的原因、存在的缺陷、应吸取的教训提出书面整改意见。
11、医院绩效考核管理小组根据医疗事故及纠纷的评析意见，认定当事人或当事科室应承担责任的大小，主要责任人及次要责任人。
12、有下列情形之一，应认定为可以避免的医疗纠纷：
1）上级医疗事故专家鉴定组鉴定属医疗事故的或经人民法院审定认为诊疗行为存在过错的。
2）虽未经医疗事故鉴定，但医务人员在诊疗护理过程中，有违反或未严格执行卫生管理法律、行政法部门规章和诊疗护理规范、常规等医疗行为，给病人造成人身损害的。
3）由其他缺陷直接导致的医疗纠纷。
4）因管理不善、医德医风败坏引起，并导致严重后果的，经医院绩效考核管理小组评析认为属可以避免的医疗纠纷。
13、有下列情形之一，应认定为存在缺陷的医疗纠纷：
1）在整个诊疗护理过程中，存在医疗管理缺陷、医德医风缺陷或其他缺陷的，但够不上“可以避免”的医疗纠纷。
2）存在医疗缺陷，但该缺陷与不良后果无直接因果关系。
14、符合下列条件，应认定为不可避免的医疗纠纷：
1）《医疗事故处理条例》规定的六种不属于医疗事故的情形；
2）医务人员在诊疗护理过程中无过失，由难以预见或虽在预料之中，也已采取了预防措施，但终因难以防范的原因导致的医疗纠纷。
（五）医疗纠纷责任人的处理
15、存在缺陷的医疗纠纷的处理：相关责任人员承担医院补偿（赔偿）费用额分段计算比例如下：
A段、0-1万元（包括1万元）：15%
B段、1-2万元（包括2万元）：10%
C段、2-5万元（包括5万元）：5%
D段、5-10万元（包括10万元）：3%
E段、10万元以上：1-2%
1）补偿（赔偿）费额度在1万元以内（包括1万元）：相关责任人承担医院补偿（赔偿）费用为A段的65%，医疗组长承担25%，科室主任承担10%；
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